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Traduit de l’allemand
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Universitätsspital Bern
Hôpital universitaire Berne
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INSELSPITAL
HOPITAL DE L’ILE
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3010 Berne, 11 juin
Lorez/eb
Clinique pour la Médecine interne générale
E-mail: Innere.medizin@insel.ch
Directeur: Prof. U. Bürgi
·
Département de
la Médecine interne générale
·
Département médical
Anna Seiler
·
Département médical
C.L. Lory-Maus
·
Polyclinique
psychiatrique universitaire
Département médical Anna-Seiler
Tour des lits étage N
Station de garde étage U1
Médecin chef : prof. H.J. Peter
Infirmière chef: Madame S.
Molo
Secrétariat/Inscription:
Madame E. Ernst
Téléphone 031 632 23 66
Fax 031 632 96 89
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Monsieur
Dr. med.
M. Fuchs
Fahracker
1
4853 Murgenthal
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Staub Rita, 30.11.1955,
Brunnrain 16, 4853 Riken/AG
Cher collègue,
Nous vous rapportons au
sujet de la patiente citée en marge, qui a été hospitalisée le 21.5.2002,
et qui a pu sortir pour rentrer chez elle le 31.5.2002.
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Diagnostiques:
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- Saignement anticoagulation
(D 68.3)
- Saignement grave et diffus du corps de la
langue et du fond de la bouche gauche avec déplacement du fond de la
bouche, hypopharynx à droite
- Hématomes multiples des muqueuses, hématome
sur le tronc et les extrémités
- Hématome retropéritonéal
droite, avec déplacement de la V. cava
- Macrohématurie
- Niveau phenprocoumon
massivement augmenté
- Status de la thrombose de la jambe droite, 3 à 4
étages de profondeur 10/01 (I 80.2)
o
Après rupture
de la capsule OSG 09/01
3.
Naevus de l’enveloppe d’artère droite (D 31.3)
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Résultats
en attente: néant
Diagnostique
à la sortie: BD 110/70 Hg, pouls 76/min., régulier, température
36.2°C.
Poids 64,3 kg
Médicaments
à la sortie:
o
Konakion-dragée pour mast. 10 mg 1-0-0
Suggestions/procédé: Continuer Konakion pour
l’instant, jusqu’à ce que INR atteint valeur normale, ensuite arrêter adm. Konakion, sous contrôle du
Quick. Le prochain contrôle INR est prévu chez le médecin traitant le 3.602.
Réalisation d’un test de thrombophilie environ 4
semaines après normalisation INR. Contrôle de la réquisition spatiale
cystique retropéritonéale (de préférence un
hématome atypique) en 4 à 6 semaines moyennant MRI
de l’abdomen recommandé. Comme discuté avec vous par téléphone, nous vous
prions de vous entretenir encore une fois avec votre patiente au sujet de
l’administration d’une overdose de Marcoumar.
Contrôle du naevus de l’enveloppe d’artère en 1 année (constat de la clinique
ophtalmique retenu chez nous par photos).
Staub Rita, 30.11.1955
Appréciation,
thérapie et suite
ad 1: La patiente s’est annoncée chez nous aux
urgences, rentrant de la France, après l’apparition depuis 1 semaine
d’hématomes multiples sur tout le corps, et depuis 2 jours des
saignements de Gingiva
progredientes
ainsi qu’epistaxis. En plus, depuis 2 heures
avant l’admission, il y a eu une enflure à la gorge accompagnée par des
difficultés d’avaler, et début de dyspnoe à
l’admission. La patiente était sous traitement oral d’anticoagulation
de Marcoumar, à cause d’une thrombose des veines de
la jambe profonde il y a 8 mois à peine. Initialement, un traitement oral anticoagulation a été administrée pendant 6 mois,
cependant continué ensuite pendant 2 mois, devenue thrombose atténuée duplexonographique dans le secteur de la Popiltea. Moyennant examen CT,
il a été établi à l’admission un grave saignement diffus au corps de la
langue/fond de la bouche gauche avec déplacement du fond de la bouche et du hyperpharynx à droite et un hématome retroperitonéal
avec léger déplacement de la V. cava, ainsi que des saignements périrénale diffus à droite. A l’admission, l’INR n’était
plus mesurable. Après l’administration de 10 FFP,
l’INR initial s’est normalisé, mais chutait par la suite de nouveau, malgré
application quotidienne de 10 mg Konakion (initial i.v.,
puis per os). Jusqu’à la sortie, une stabilisation
de l’INR à 1,5 a
pu être atteint. Par la suite, l’hématome du fond de la bouche s’est
nettement résorbé (contrôles réguliers par les collègues de la HNO). Il n’y a pas eu de complications par rapport à
l’hématome retropreitonéal et du saignement périrénal gauche (en particulier pas de blocage des
reins). Il n’y a plus eu d’hématurie selon les examens urinostatiques.
Selon les constats établis, une réquisition spatiale cystique supplémentaire
est possible, et pour cette raison, il faudrait prévoir à court terme un
contrôle d’ici 4 – 6 semaines. A cause de l’augmentation du Quick extrêmement
protrahé, nonobstant administration régulière de Konakion, il a été réalisé une détermination du niveau Phenprocoumon ainsi de la superwarfarine.
Le résultat enregistré du niveau Phenrocoumon après
la sortie de la patiente est massivement augmenté, et il faut conclure qu’il
y a eu une consommation de Marcoumar excessive
(discuté avec le pharmacologue : la disponibilité bio du Marcoumar est de toute façon presque 100%, et pour cette
raison non pas forçable, pas d’AP pour
l’administration de médicaments, qui ralentiraient la décomposition du Marcoumar).
ad. 2: Avec status aères
thrombose de la veine de la jambe profonde droite, et pendant
l’hospitalisation il y a eu pendant des courtes périodes la sensation de
tension au mollet droit, et un examen du duplex de la veine a été réalisé, et
a montré des changements post thrombotiques
dans le secteur V. poplitea, mais pas de
nouvelle thrombose avec V. femoralis communis et superficialis ouverte ainsi que de V. poplitea.
ad. 3: Lors des saignements multiples anticoagulation, il a été réalisé de même un consilium ophtalmologique, avec la question de
saignements dans le secteur du fond des yeux. De tels saignements n’ont pas
eu lieu. Par contre, il a été constaté un naevus de l’enveloppe du vaisseau
droit, qui devait ensuite être contrôlé annuellement.
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Signature
Madame Dr. S. Klinke
Médecin supérieur
Signature
Prof. Dr. H.J. Peter
Médecin chef
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Avec les meilleurs sentiments
Signature
Madame Dr. A. Lorez
Médecin assistant
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Hôpital
universitaire/Hôpital de l’Ile Berne
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Valeurs de laboratoire: Annexe au rapport de
sortie
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Laboratoire chimique
central
Laboratoire
hématologique central
Laboratoire chimique
central: tél. 031 632 29
79
Prof. B. Wermuth
Laboratoire hématologique
central : tél. 031 632 33 08
Prof. B. Lämmle, Dr. M. Solenthaler
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Patient/e: Staub,
Rita
30.11.1955
/F PID: 06427804
Admission: 20.05.2002
Sortie: 31.05.2002
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Mandataire: MEAS
N SUED
Méd. Anna Seiler
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Analyse
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Spectre de référence
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Premiers et
derniers résultants de laboratoire
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20.05.2002
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21.05.2002
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22.05.2002
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29.05.2002
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30.05.2002
|
31.05.2002
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Sang:
Electrolyte
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Natrium
|
mmol/L
|
132-142
|
134
|
140
|
|
|
141
|
|
|
|
Potasse
|
mmol/L
|
3,5-4,7
|
3.7
|
3.3
|
3.2
|
|
4.1
|
|
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|
Sang:
Métabolite
|
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|
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|
|
Glucose
|
mmol/L
|
3.66-5.55
|
7.50
|
|
5.88
|
|
|
|
|
|
Créatinine
(P)
|
mmol/L
|
45-102
|
97
|
80
|
78
|
|
|
|
|
|
Urée
|
mmol/L
|
2.9-6.4
|
5.3
|
|
|
|
|
|
|
|
C:
protéine réactive
|
Mg/L
|
>5
|
99
|
104
|
|
|
16
|
|
|
|
Bilirubin,
total
|
mmol/L
|
3-26
|
4
|
|
|
|
12
|
|
|
|
Sang:
enzyme
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ASAT
|
U/L
|
10-32
|
21
|
|
|
|
15
|
|
|
|
ALAT
|
U/L
|
6-37
|
|
|
|
|
12
|
|
|
|
Phosphatase
alc.
|
U/L
|
36-120
|
62
|
|
|
|
68
|
|
|
|
G: Glutamyltransferase
|
U/L
|
8-45
|
11
|
|
|
|
15
|
|
|
|
Pancréas-Amylase Plasme
|
U/L
|
13-53
|
28
|
|
|
|
|
|
|
|
Formule
hématologique
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hémoglobine
|
g/l
|
121-154
|
104
|
92
|
93
|
|
117
|
|
|
|
Hématokrit
|
l/l
|
0.36-0.44
|
0.30
|
0.27
|
0.28
|
|
0.35
|
|
|
|
Erythrocytes
|
l/l
|
3.90-5.00
|
3.47
|
3.04
|
3.13
|
|
3.85
|
|
|
|
MCV
|
fl
|
80-98
|
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